2016-03-11来源:本站采编
姓 名 | 性 别 | 出生年月 |
照 片 |
||||
民 族 | 婚姻状况 | 籍 贯 | |||||
文化程度 | 联系电话 | ||||||
职 业 |
工作单位 (毕业院校) |
||||||
报考单位 | 岗位名称 | ||||||
岗位代码 | 身份证号 | ||||||
请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) |
|||||||
病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 |
高血压病 | 糖尿病 | ||||||
冠心病 | 甲亢 | ||||||
风心病 | 贫血 | ||||||
先心病 | 癫痫 | ||||||
心肌病 | 精神病 | ||||||
支气管扩张 | 神经官能症 | ||||||
支气管哮喘 | 吸毒史 | ||||||
肺气肿 | 急慢性肝炎 | ||||||
消化性溃疡 | 结核病 | ||||||
肝硬化 | 性传播疾病 | ||||||
胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | ||||||
急慢性肾炎 | 手术史 | ||||||
肾功能不全 | 严重外伤史 | ||||||
结缔组织病 | 其他 | ||||||
备 注 |
受检者承诺: 本表所填信息真实有效,如有虚假,所产生的一切后果由本人承担。 受检者签字: 年 月 日 |
||||||
受检者签字: 体检日期: 年 月 日 |
相关资讯