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根据国务院和四川省关于完善城镇职工基本医疗保险制度的相关政策，我市2002年起已相继开展了城镇职工补充医疗保险，有效解决了参保人员多层次的医疗保险需求。按照国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）要求，为了进一步完善我市多层次的社会保障体系，更好的为参保人员提供多样化的健康保险服务，坚持政府引导、公正惠民的原则，现对参加彭州市2018年度城镇职工补充医疗保险的相关事宜函告如下：
2017年11月 10 日
附件1
2018年彭州市城镇职工团体补充医疗保险
参 考 方 案
参保范围：已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位职工（含退休人员），可按以下方案参加补充医疗保险。
方 案 一
一、缴费标准
在职职工按照2010年度成都市职工社会平均工资的1.0%缴纳保费，每人每年305元；退休人员按照2010年度成都市职工社会平均工资的1.1%缴纳保费，每人每年335元。
二、保险责任
住院医疗费在补充医疗保险的赔付以医疗结算年度计算，按“三段式”标准分别计算累加给付。
第一段：参保人员每次住院医疗费用符合基本医疗报销范围达到该次住院起付线后，按医院等级进行报销，乡镇卫生院和社区卫生服务中心按起付线的90%报销；一级医院按起付线的75%报销（特殊门诊每年一次性补贴100元/人）；二级医院按起付线的65%报销（特殊门诊每年一次性补贴200元/人）；三级医院按起付线的50%报销（特殊门诊每年一次性补贴300元/人）；年度累计最高给付金额以1300元为限。
第二段：符合基本医疗保险报销范围内起付线以上基本医疗保险最高支付限额以内未报销的费用按医院等级进行报销，乡镇卫生院和社区卫生服务中心和一级医院报销90%；二级医院报销80%；三级医院报销70%（三级医院第二次及以后住院报销比例在前一次基础上逐次降低10%）。乙类药品自付部分费用，特殊检查、特殊材料及治疗所承担的自付比例10%部分费用（超过10%按10%计算）减去100元后报销40%（特殊诊疗项目个人首先自付部分不纳入报销范围），年度累计最高给付金额以10000元为限。
第三段：属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分按80%报销，当年度最高给付金额以200000元为限。
三、参保及报销方式
本方案受理单位团体投保，不受理个人投保，且一次性缴纳全年保费。单位以团体方式参保，投保人数不得低于该单位参加基本医疗保险人数的80%，非本单位人员不得挂靠参保，经查出后该人员补充医疗保险不予报销，且不退还保费。
被保险人住院发生的符合基本医疗报销的医疗费用，按规定报销基本医疗保险后，剩余部分与大病互助补充医疗保险并行按“三段式”分列报销，报销总金额累计不超过该次住院医疗总费用。
四、免责期
对首次投保或脱保后重新投保补充医疗保险的人员，年龄未满50岁（1968年1月1日之后出生）人员实行3个月免责期；年龄已满50岁（1968年1月1日之前出生）人员实行9个月免责期。在免责期内所发生的医疗费用补充医疗保险不予报销，续保人员不受此限制。
五、保险期间
2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。参加本补充医疗保险并缴费后，无论任何原因终止保险关系或未发生住院医疗费用的，所缴保险费均不退还。
六、报销期限
被保险人需在出院后三个月内，异地住院四个月内持相关资料在市政务服务中心医保大厅服务窗口申报结算手续。凡未按规定时间申报补充医疗保险手续的，视同单位和职工自动放弃报销。
方 案 二
一、缴费标准
在方案一的缴费基础上增加100元的意外保险，具体为：在职职工每人每年405元，退休人员每人每年435元。
二、保险责任
（一）医疗保险责任
住院医疗费在补充医疗保险的赔付以医疗结算年度计算，按“三段式”标准分别计算累加给付。
第一段：参保人员每次住院医疗费用符合基本医疗报销范围达到该次住院起付线后，按医院等级进行报销，乡镇卫生院和社区卫生服务中心按起付线的90%报销；一级医院按起付线的75%报销（特殊门诊每年一次性补贴100元/人）；二级医院按起付线的65%报销（特殊门诊每年一次性补贴200元/人）；三级医院按起付线的50%报销（特殊门诊每年一次性补贴300元/人）；年度累计最高给付金额以1300元为限。
第二段：符合基本医疗保险报销范围内起付线以上基本医疗保险最高支付限额以内未报销的费用按医院等级进行报销，乡镇卫生院和社区卫生服务中心和一级医院报销90%；二级医院报销80%；三级医院报销70%（三级医院第二次及以后住院报销比例在前一次基础上逐次降低10%）。乙类药品自付部分费用，特殊检查、特殊材料及治疗所承担的自付比例10%部分费用（超过10%按10%计算）减去100元后报销40%（特殊诊疗项目个人首先自付部分不纳入报销范围），年度累计最高给付金额以10000元为限。
第三段：属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分按80%报销，当年度最高给付金额以200000元为限。
（二）意外保险责任
意外是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，意外身故是自该意外事件发生之日起180天内以该次意外为直接、完全原因而导致死亡，因疾病导致的身故以及因疾病引发的任何事故导致的身故均不属于意外身故，不予赔付。
意外身故保险的保险期间为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。意外身故的发生时间必须在保险期间内，参保人员因保险期间开始前的意外导致在保险期间内身故的，不予赔付。发生意外身故后，必须在24小时内向承保公司报案，承保公司无法核实原因的身故，不予赔付。意外身故的理赔参照承保公司团体意外伤害保险条款进行。
1.乘坐公共交通工具期间意外伤害保险金额：
乘坐飞机意外伤害保险金额为200000元；
乘坐火车（轻轨、地铁）意外伤害保险金额为100000元；
乘坐公共汽车意外伤害保险金额为50000元。
2.一般意外伤害保险金额：
50岁以下意外伤害保险金额为30000元；50岁以上（含50岁）意外伤害保险金额为15000元。
三、参保及报销方式、免责期和保险期间以及报销期限同方案一。
方 案 三
一、缴费标准
在职职工每人每年1050元，退休人员每人每年1250元。
二、保险责任
（一）医疗保险责任
1.参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费起付线及以下部分，全额报销。
2.参保人员发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费起付线以上封顶线以下医保报销后的余额，首次住院全额报销，第二次及以上报销比例在前一次基础上逐次降低10%。
3.参保人员发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费达到封顶线后，封顶线以上部分全额报销。
4.对《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十三条规定：“使用除手术单项价格在200元以上的检查、治疗项目20%的费用；实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用”补充医疗保险按60%进行报销。
5.对《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十三条规定：“使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用”补充医疗保险按20%进行报销。
以上五项累计计算，总赔付金额以400000元为限。
（二）住院补贴及意外保险责任
1.住院补贴
被保险人在保险期间内遭受意外或疾病经定点医疗机构论断必须住院治疗的，按（每次实际住院天数-3天）×该参保人员的住院日补贴金额。
在职职工日补贴金额为30元/天，退休（含退养、内退）人员日补贴金额为10元/天；住院补贴金的日数以30天为限，当达到该限额时，住院补贴保险责任终止。
2.意外伤害责任
（1）在职职工意外责任
公共交通意外保险责任：
乘坐飞机意外伤害保险金额为400000元；
乘坐火车（轻轨、地铁）、轮船意外伤害保险金额为200000元；
除上述情况以外的其它意外伤害保险责任为50000元。
（2）退休（含退养、内退）人员意外保险责任
意外伤害保险金额为20000元。
3.意外医疗责任
被保险人因遭受意外经医保定点医疗机构诊断，根据当地基本医疗保险规定基本医疗保险基金准予支付的、必要的、合理的医疗费用（每次保险事故检查费用以人民币300元为限）按80%给付意外医疗保险金，但该次医疗费用以扣除被保险人依法由第三者承担的责任或政府规定从其他福利计划及基本医疗已报销部分后的余额为限。
在职职工意外伤害医疗保险责任为5000元；
退休人员意外医疗保险金额为2000元。
三、参保及报销方式、免责期和保险期间以及报销期限同方案一。
附件2
2018年彭州市城镇职工个体补充医疗保险
参 考 方 案
参保范围：已参加我市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员、不符合彭州市城镇职工团体补充医疗保险参保条件的单位职工（含退休人员），可参加城镇职工个体补充医疗保险。已参加城镇职工团体补充医疗保险人员不能参加本保险。
方 案 一
一、缴费标准
保险费为每人每年165元。
二、保险责任
（一）医疗保险责任
在本保险责任有效期间内，自免责期结束后（承保公司同意的续保不受此限）因疾病住院治疗，承保公司承担以下保险金给付责任：
低段：参保人员住院医疗费用符合基本医疗报销范围达到该次住院起付线后，首次报销起付线的70%，三级医院免赔额300元后按起付线的70%报销；二次及二次以上报销按起付线的30%进行报销；市外转诊起付线每次报销400元。年度累计最高给付金额以1300元为限。
高段：属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分按80%报销，未参加大病互助补充保险的人员当年度最高给付金额以200000元为限,参加了大病互助补充保险的人员当年度最高给付金额以400000元为限。
特殊疾病门诊不纳入本保险报销范围。
（二）意外保险责任
意外是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，意外身故是自该意外事件发生之日起180天内以该次意外为直接、完全原因而导致死亡，因疾病导致的身故以及因疾病引发的任何事故导致的身故均不属于意外身故，不予赔付。
意外保险的保险期间为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。意外身故的发生时间必须在保险期间内，参保人员因保险期间开始前的意外导致在保险期间内身故的，不予赔付。发生意外身故后，必须在24小时内向承保公司报案，承保公司无法核实原因的身故，不予赔付。意外身故的理赔参照承保公司团体意外伤害保险条款进行。
50岁以下意外伤害保险金额为10000元；50岁以上（含50岁）意外伤害保险金额为5000元。
三、参保及报销方式
本方案受理个人投保，一次性缴纳全年保费。被保险人住院发生的医疗费用按本方案保险责任进行报销。
四、免责期
对首次投保或脱保后重新投保补充医疗保险的人员实行9个月免责期。2018年1月1日顺延9个月，2018年1月1日以后缴费的，自缴费次日起顺延9个月。在免责期内所发生的医疗费用补充医疗保险不予报销，续保人员不受此限制。
五、保险期间
2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。参加本补充医疗保险并缴费后，无论任何原因终止保险关系或未发生住院医疗费用的，所缴保险费均不退还。对于上年度未投保人员上年度住院延续至本年度保险期间出院者，承保公司对发生的医疗费用均不报销；如投保人员上年度投保但本年度未续保则只报销上年度保险期间发生的医疗费用，对2017年12月31日保险期间终止后发生的医疗费用不予报销。
六、报销期限
被保险人需在出院后三个月内，异地住院四个月内持相关资料在市政务服务中心医保大厅服务窗口申报结算手续。凡未按规定时间申报补充医疗保险手续的，视同自动放弃报销。
方 案 二
一、缴费标准
50岁以下人员保险费每人每年305元；50岁及50岁以上人员保险费每人每年335元。
二、保险责任
（一）医疗保险责任
在本保险责任有效期间内，自免责期结束后（承保公司同意的续保不受此限）因疾病住院治疗，按“三段式”标准分别计算累加给付。
第一段：
1.参保人员每次住院医疗费用符合基本医疗报销范围达到该次住院起付线后，按医院等级进行报销，二级医院及二级以下医院该年度首次住院按起付线的50%报销，第二次及二次以上住院报销比例在50%基础上逐次降低10%进行报销；三级医院每次免赔400元的按起付线的50%报销，第二次及以后住院报销比例在50%基础上逐次降低10%进行报销；
2.市外转诊按300元/次报销；
3.第一段年度累计最高给付金额以1000元为限；
4.特殊疾病门诊不纳入第一段报销范围。
第二段：
1.符合基本医疗保险报销范围内起付线以上基本医疗保险最高支付限额以内未报销的费用（不包括检查治疗项目、乙类药品、特殊材料、手术等个人自付部分的费用）按医院等级进行报销，乡镇卫生院和社区卫生服务中心和一级医院首次住院报销65%，第二次住院报销55%，第三次住院报销45%，第四次住院报销35%；二级医院首次住院报销45%，第二次住院报销35%，第三次住院报销25%，第四次住院报销15%；三级医院首次住院报销30%，第二次住院报销比例25%，第三次住院报销20%，第四次住院报销5%；
2.特殊疾病门诊视为住院纳入第二段报销范围。特殊门诊最高给付金额以2000元为限；
3.第二段年度累计最高给付金额以10000元为限（含特殊门诊最高给付限额2000元）。
第三段：
属于医疗保险报销范围的一次性住院医疗费用超过成都市医疗保险最高支付限额以上部分按80%报销，未参加大病互助补充保险的人员当年度最高给付金额以200000元为限,参加了大病互助补充保险的人员当年度最高给付金额以400000元为限。
特殊门诊不纳入第三段报销范围。
（二）意外保险责任
意外是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，意外身故是自该意外事件发生之日起180天内以该次意外为直接、完全原因而导致死亡，因疾病导致的身故以及因疾病引发的任何事故导致的身故均不属于意外身故，不予赔付。
意外保险的保险期间为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。意外身故的发生时间必须在保险期间内，参保人员因保险期间开始前的意外导致在保险期间内身故的，不予赔付。发生意外身故后，必须在24小时内向承保公司报案，承保公司无法核实原因的身故，不予赔付。意外身故的理赔参照承保公司团体意外伤害保险条款进行。
意外伤害保险金额为2000元。
三、参保及报销方式
本方案受理个人投保，一次性缴纳全年保费。被保险人住院发生的医疗费用按本方案保险责任进行报销。
四、免责期
对首次投保或脱保后重新投保本补充医疗保险的人员实行12个月免责期。2018年1月1日顺延12个月，2018年1月1日以后缴费的，自缴费次日起顺延12个月。在免责期内所发生的医疗费用补充医疗保险不予报销，续保人员不受此限制。
上年度已按方案一投保，而本年度改按本方案投保的个体人员，享受本方案第一段和第三段续保政策，但第二段仍实行12个月免责期，在免责期内所发生的医疗费用补充医疗保险不予报销。
五、保险期间
2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。参加本补充医疗保险并缴费后，无论任何原因终止保险关系或未发生住院医疗费用的，所缴保险费均不退还。对上年度未投保人员上年度住院延续至本年度保险期间出院者，承保公司对发生的医疗费用补充医疗保险不予报销；对投保人员上年度投保但本年度未续保则只报销本年度保险期间发生的医疗费用。
六、报销期限
被保险人需在出院后三个月内，异地住院四个月内持相关资料在市医保大厅申报结算手续。凡未按规定时间申报补充医疗保险手续的，视同自动放弃报销。
