宜宾市人力资源和社会保障局关于宜宾市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知

各县（区）人力资源和社会保障局：

按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）规定，为贯彻落实《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（川人社发〔2015〕53号）文件精神，现结合实际，就我市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事项通知如下。

一、基本要求

我市基本医疗保险定点医药机构协议管理坚持“属地管理、全市互认”的原则，按照简政放权、强化监管、优化服务的要求，将符合条件的定点医药机构，通过规范程序评估合格后，由医保经办机构与其签订基本医疗保险服务协议，通过协议约定双方的权利和义务。

二、评估条件

（一）同时具备以下条件的医疗机构，可纳入基本医疗保险服务评估范围。

1．持有有效的许可登记证件。公立医疗机构持有效《医疗机构执业许可证》；民办非营利性医疗机构持有效《医疗机构执业许可证》和《民办非企业单位登记证》；民办营利性医疗机构持有效《医疗机构执业许可证》和《营业执照》、《税务登记证》；

2．医院床位数、在本医疗机构注册的执业人员数量、每床位建筑面积达到卫生计生行政部门规定医疗机构基本标准；

3．财务制度健全并提供1个月以上财务报表，且有医院主管部门出具的财务管理规范的意见；

4．营业用房使用期限不低于2年；

5．遵守基本医疗保险法律法规和政策规定；

6．具备基本医疗保险信息化管理基本要求；

7．自愿承担医疗保险相关资料提供和结算、支付、“一站式服务”等业务。

（二）同时具备以下条件的零售药店，可纳入基本医疗保险服务评估范围。

1．持有《药品经营许可证》、《税务登记证》和《营业执照》；

2．药品进销储存实行计算机系统管理；

3．遵守基本医疗保险法律法规和政策规定；

4．具备基本医疗保险信息化管理基本要求； 

5．自愿承担医疗保险相关资料提供和结算、支付等业务。

三、申报资料

（一）医疗机构申请时需提供以下资料。

1．《宜宾市基本医疗保险定点医药机构评估申请表》（附件1）；

2．公立医疗机构提供有效的《医疗机构执业许可证》复印件（复印件应与原件核查一致，下同）；民办非营利性医疗机构提供有效的《医疗机构执业许可证》和《民办非企业单位登记证》复印件；民办营利性医疗机构提供有效的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》、《税务登记证》复印件；

3．单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；     

4．房屋产权所有证明或房屋租赁合同；

5．医疗机构等级证明材料；

6．社区卫生服务机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；    

7．风险承诺书。内容包括：在本院显著位置设置基本医疗保险政策宣传栏，宣传相关政策规定、办事流程；配备满足基本医疗保险管理需要的计算机软、硬件设备；具备联网条件，并自愿承担因医疗保险政策变化、医疗保险管理方式变化、失去医疗保险定点医疗机构资格而在医疗保险投入上带来的风险。

（二）零售药店申请时需提供以下资料：

1．《宜宾市基本医疗保险定点医药机构评估申请表》；

2．《药品经营企业许可证》和《营业执照》复印件；

3．本店所处的地理位置简图；

4．所经营药品的品种和数量；

5．风险承诺书。内容包括：在本店显著位置设置基本医疗保险政策宣传栏，宣传相关政策规定、办事流程；配备满足基本医疗保险管理需要的计算机软、硬件设备；具备联网条件，并自愿承担因医疗保险政策变化、医疗保险管理方式变化、失去医疗保险定点医疗机构资格而在医疗保险投入上带来的风险。

四、评估程序

（一）符合评估基本条件，自愿为参保人员提供就医购药服务的医药机构，对应评估条件并附相关资料后向所属地县（区）医保局提出申请。

（二）县（区）医保局组织2名以上工作人员对申请人的基本条件及提交资料进行核实。

（三）每月前5个工作日为县（区）医保局集中收取申请时间。

（四）县（区）医保局组织医药管理、医保管理、监督部门等相关部门人员不少于5名，组成评估组。

（五）评估组对照评估条件，现场审核后，出具是否同意纳入协议管理的意见。

（六）网上公示。县（区）医保局审核评估意见后在本单位门户网站或人社局门户网站、公众信息网公示7天。群众反映且有证据证明不符合条件的，取消签订协议的资格。

（七）协商签约。

对公示无异议的单位，经同级医保行政管理部门和市医保局备案同意后由县（区）医保局发文并签订基本医疗保险服务协议。协议内容和文本全市统一，由市医保局负责拟定，并报市人社局备案。

（八）协议备案。

县（区）医保局与定点医药机构签订的宜宾市基本医疗保险服务协议报同级医保行政管理部门备案。各县（区）医保局及时将新增定点医药机构建立信息汇总台账（附件2），每月将台帐报市医保局，市医保局及时将新增定点医药机构挂网公告,并将公告结果抄送市人社局。

五、工作流程

（一）医药机构申办流程。

单位提出申请→接受评估→评估合格后与属地医保局签订协议→市医保局备案并录入医院信息（药店、诊所、卫生室由区县医保局录入）→市人社局信息中心购买PCAM卡→华南公司联网。

（二）县（区）医保局经办流程。

接件→资料审核→组织评估→评估合格公示→报县（区）人社局、市医保局备案→行文→签订协议→建立台帐 。

六、统一管理

（一）宜宾市基本医疗保险定点医药机构实行属地评估、全市互认，县（区）医保局按职责负责所辖区域内定点医药机构管理工作，参保人员持社会保障卡在全市任何定点医药机构就医购药，符合基本医保基金支付范围的医药费用，由医保局与定点医药机构结算。居民医保普通门诊费、一般诊疗费管理使用按《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于印发宜宾市基本医疗保险实施细则的通知》（宜人社发〔2015〕89号）有关规定执行。

（二）基本医疗保险服务协议每年一签，有效期限1年。逾期未续签协议的，自动丧失协议资格，发生的医疗费用医保基金不予支付。

（三）市人力资源社会保障局信息中心积极配合定点医药机构及时完成设备安装和信息系统调试工作。定点医药机构不安装信息系统的，视为主动放弃资格。

（四）本通知下发前的定点医药机构（含原新农合定点），各县（区）医保局可与其继续签订服务协议。定点医药机构合并、分离，以及法人代表、经营地址、名称等发生变更，按新申请程序重新办理。

（五）定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂“宜宾市基本医疗保险定点医药机构”牌匾（原“两定点”标牌废止），具体规格由市医保局统一规定并制作。

(六)办理系统联网。各定点医药机构携带服务协议、市医保局备案同意书统一到市人社局信息中心购买PCAM卡后，再到华南公司办理系统联网（办理流程见附件3）。

七、加强监督

（一）定点医药机构违反医保服务协议约定行为的，县（区）医保局应按协议追究其违约责任；对应当受到行政处罚的，报同级医保行政管理部门处理。经查实，协议医药机构存在违规行为的，定点医药机构在取消协议服务资格后，医保经办机构1年内不得与其签订服务协议。

（二）各级医保行政管理部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对医保经办机构和协议管理的定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。涉及其他行政部门职责的，及时移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

八、本通知从发文之日起执行。原《关于印发宜宾市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（宜人社发〔2011〕97号）和《关于印发宜宾市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（宜人社发〔2011〕102号）同时废止。

附件：1．宜宾市基本医疗保险定点医药机构评估申请表

2．宜宾市基本医疗保险定点医药机构信息表

3．宜宾市定点医药机构安装刷卡系统业务办理流程

 

宜宾市人力资源和社会保障局

2016年3月23日

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